様式第7号　調定決定書・不納欠損決定書・歳出戻入決定書・履行期限繰上決定書・徴収停止決定書
調定・不納欠損・歳出戻入
履行期限繰上・徴収停止	決定書	

下記のとおり決定する。

年　　月　　日　	決定者

	下記のとおり整理してよい。

年　　月　　日　　	会計管理者
(出納員)
	
次長
	課長
	課長補佐
	係長
	係
	課長
	課長補佐
	係長
	係
	
年度

	会計

	収支等区分	所管課	　	番号	
		　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
款	項	目	節	
　
	　	　	　	　	　	　	　	
金額	円
	
納入義務者(返納義務者)
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　外人	
収入(返納)期限
又は変更期限　　年　　月　　日	納入通知書・納付　　年　　月　　日
書・返納通知書発行　第　　　　　号	
収入の根拠
	
ただし

	
　注　1　収入の根拠欄には、法令の規定に基づき収入するものについて、その根拠法令を記載すること。
　　　2　ただし書の欄には、収入金の内容、不納欠損、歳出戻入、履行期限の変更又は徴収停止の理由、内容その他参考となる事項を記載すること。
　　　3　該当する決定書の文字を○で囲むこと。
B5　縦長