様式第11号　納付金口座振替請求書

納付金口座振替請求書

　(公金機関)
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　御中
	
　

	納入義務者
　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	　	

　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで私の○○○に対する納付金については、納入通知書等提示のつど下記の口座から振替えて納付してください。

記
	
　

	預金の種別

	口座名義

	　	
　
	
B6横長