様式第12号　証券還付通知書

証券還付通知書
年　　月　　日　
　(納入義務者)
　　　　　　　　　　　　　　　様
会計管理者(出納員)　　　　　　印　

　あなたが、現金の納付に代えて使用された、下記の証券については、支払の拒絶があったので通知します。なお証券は、あなたの請求により還付します。
	
　	種類	記号番号	券面金額	振出日付	振出人	　	
	　	　	円

	　	　		
　	(切り取り線)
	　	
　		証券還付

年　　月　　日	担当者印

証券受領書

　支払の拒絶のあった証券を受領しました。

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　様

納入義務者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印　
	
　	種類	記号番号	券面金額	振出日付	振出人	　	
	　	　	円

	　	　		

井手町
	
B5縦長