様式第21号　受託徴収金計算書
受託徴収金計算書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　殿
受託者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
年　　月分	　
	
　徴収金の内容
	
徴収受託又は調定額	収納額	収納未済額	
本月分	累計	本月分	累計		
円
	円
	円
	円
	円
	
　収納未済額の内訳	
月分・期分等の別	収納未済額	納入義務者	備考	
　	円	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
計	　	　	　	
井手町
　注　1　月分・期分の別の欄には、徴収又は収納することとなっている月、又は期を記載すること。
　　　2　備考の欄には、未納となっている理由その他参考となる事項を記載すること。
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