様式第22号　支出負担行為書
支出負担行為書

下記のとおり決定する。

年　月　日	決定者

	　	課長

	課長補佐

	係長

	係

	協議	　	課長

	課長補佐

	係長

	係

		会計管理者

	課長

	課長補佐

	係長

	係

年度

	会計

	所管課	　	
		　		
(款)

	(項)

	(目)

	(節)

支出負担行為予定額　　　　　　　　　　　　　　円

	配当予算額　　　　　　　　円

支出負担行為確定額

	支出負担行為済額

差額

	配当予算残額

支出負担行為の相手方

	支出負担行為の日及び支出
負担行為番号
年　　月　　日
第　　　　　号	
支出負担行為の内容

	
契約の方法	支出の整理	年月日	金額	
支出の区分

　資金前渡、概算払、前金払、部分払		・　　　・	円	
		・　　　・	　	
支出の予定時期

		・　　　・	　	
		・　　　・	　	
　注　1　支出負担行為の予定額と確定額の同一のものについては、予定額欄の記載を要しない。
　　　2　支出負担行為を予定額で決定したものについては、確定後その金額を支出負担行為額欄に記載し、その差額を差額欄に記載すること。
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