様式第23号　歳入戻出決定書・支出決定書・支出負担行為兼支出決定書
歳入戻出・支出
支出負担行為兼支出	決定書	

下記のとおり決定する。

年　　月　　日　	決定者

	下記のとおり支払をしてよい。
年　　月　　日　　	会計管理者
(出納員)
	１資金前渡	
次長

	課長

	課長補佐　　
	係長

	係

	課長

	課長補佐

	係長

	係

									２　概算払	
										
年度

	会計

	収支等区分	所管課	　	番号		
		　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　		
																３　前金払	
(款)	(項)	(目)	(節)		
　
	　	　	　	　	　	　	　		
金額	円
	　	
			
　
		
　
		
受取人
　　住所

　　氏名	振替先金融機関
		
	預金種別
		
ただし

内訳(別紙明細書　　　　葉のとおり)	直接払	
委任状照合
	　　上記の金額を領収しました。
　　　　　　年　　月　　日	口座振替	
　	　		
印紙
収入
	　	　	　受取人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	隔地払	
	印			
	　	　			
小切手の振出　　　　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	取扱者
		
		　	
　注　1　資金前渡、概算払、前金払、直接払、口座振替及び隔地払の区分を該当の項目欄の頭に○印をつけて表示すること。
　　　2　振替先金融機関欄には振替先金融機関の店舗名を記載すること。
　　　3　預金種別欄には、当座預金、普通預金、別段預金の別を記載すること。
　　　4　ただし書欄には、支出金の内容及び歳入戻出の理由等を記載すること。
　　　5　所得税の控除を必要とする場合は「所得税」及び「差引支払額」と表示して記載すること。
　　　6　該当する決定書の文字を○で囲むこと。
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