様式第28号　受託支払金計算書
受託支払金計算書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様
受託者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　受託支払金の内容	
資金交付額	支払総額	差引残額	資金受領　年　月　日	
円
	円
	円
	支払期別　年　期・月	
支払年月日	金額	受取人	備考	
・　　　・	円
	　	　	
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計	　	　	　
	
井手町　　　　　　B5縦長