様式第33号　口座振替請求書
口座振替請求書　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　御中　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
年度
	会計
	小切手の振出
第　　　　　　号	　　　　　井手町会計管理者(出納員)　　　　　　　　　

　　　　下記明細のとおり口座振替してください。	
振替請求番号	振替先金融機関	預金種別	口座名義	振替金額	口座振替指定日	
　	銀行
店	　	　	円
	月　　　　　日	
　	銀行
店	　	　	　	月　　　　　日	
　	銀行
店	　	　	　	月　　　　　日	
　	銀行
店	　	　	　	月　　　　　日	
　	銀行
店	　	　	　	月　　　　　日	
　	銀行
店	　	　	　	月　　　　　日	
　	銀行
店	　	　	　	月　　　　　日	
　	銀行
店	　	　	　	月　　　　　日	
　	銀行
店	　	　	　	月　　　　　日	
　	銀行
店	　	　	　	月　　　　　日	
　	計	件
	円
	　	
注　1　振替請求番号は、1年度間連続番号とする。
　　2　預金種別欄には、当座預金、普通預金、別段預金等の区別を記載すること。
B5横長