様式第35号　支払金口座振替請求書

支払金口座振替請求書

年　　月　　日
　　　井手町　　　　様
	
　

	受取人
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	　	

　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで私が井手町から受ける支払金については、下記の預金口座へ振替えてください。

記
	
　

	振替先金融機関
	預金種別

	　	
	口座名義
			
　
	
B6横長