様式第37号

小切手償還等請求書
年　　月　　日　
　井手町会計管理者様
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
(法人の名称および代表者名)　　　 

　下記のとおり関係書類を添え請求します。
	
　
	金額	　	　	
　	
(償還理由)
	支払方法	
	　	
　
	
　注　支払方法の欄は、直接払、隔地払または口座振替による支払等その支払方法を記入し、口座振替による支払の場合は、振替先の金融機関名および預金口座番号を付記すること。
B5横長