様式第43号　歳入組入報告書
歳入組入報告書(区分　　　　)
年　　月　　日　
　　会計管理者　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　印
　支払未済繰越金のうち、下記のものが小切手振出日付から1年を経過し、未払となっているので　　年度、一般会計の歳入に組入れます。
本庁	年度	会計	小切手振出番号	小切手振出年月日	受取人	金額	
　	　	　	　	・　　・	　	円
	
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計	　	　	　	・　　・	　	　
	
注　歳出金、歳入金、歳入歳出外現金又は基金の区分ごと、それぞれ別紙とすること。
B5横長