様式第53号
修繕品整理簿
品名	数量	契約者氏名	受領印	引渡年月日	返還年月日	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　注　受領印の欄は、別に受領書を徴したときは、印を省略できる
B5横長