様式第67号　支出負担行為簿
(表)
　　　(款)　　　　　　　　　　(項)　　　　　　　　　　(目)　　　　　　　　　　(節)　　　　　　　　　　
課長	課長補佐	係長	係	決定年月日	支出負担行為年月日	番号	配当(　　　)予算額　(A)	予定額	
確定額
(B)	配当(　　　)予算残額(A)－(B)	
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	円

	円

	円

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　注　1　この帳簿を使用する場合において、支出負担行為書によって別に決定するものについては、予算の経理について一括記載し、予算の残額を算出しておくこと。
　　　2　物品の類については、支出負担行為の目的及び内容欄に、品目、数量、単価及び品質等を記載し、備考欄には、納品年月日を記載すること。
　　　3　支出の整理欄の金額は、分割して支払をする場合に記載すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　B5横長

(裏)
支出負担行為の目的及び内容	支出負担行為の相手方	支出の整理	備考	
		支払年月日	金額		
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