様式第73号　支払未済繰越金整理簿
本庁(　)　　　　　　　　　　　　　
月日	会計	小切手振出日付	小切手振出番号	受取人氏名	支払月日	受入額	現金支払額	残額	
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　注　歳入に組入れした場合にあっては、支払月日欄に組入月日及びその旨を記載し、現金支払額欄には組入れた額を記載すること。
B5横長