様式第78号

　　年　　月　　日　　
　　井手町長　　　　殿

職　氏名印　　

事故報告書
	
　下記のとおり	現金(有価証券)
物品(占有動産)	の亡失(損傷)事故が発生しましたので報告します。	

記
	
 1　現金または有価証券の名称および記号ならびにその額面金額若しくは利札

 2　物品名、数量、購入年月日および価格

 3　事故発生の日時

 4　事故発生の場所、原因および状況の詳細

 5　事実上の保管責任者の氏名

 6　平素における出納保管状況および事故発生前における保管状況の詳細

 7　その他参考となる事項	　	
　	
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