別記第1号様式
井手町食の自立支援事業「一次」アセスメント票
基本事項	相談年月日	平成　　年　　月　　日(　　　回)　担当者(　　　　　　　　　　)	
	対象者	氏名　　　　　　　　　　男・女(M・T・S　　年　　月　　日生　　　　歳)	
		住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	聞き取り相手方	本人・家族(　　　　　　　　)・他(　　　　　)	家族構成	
	申請内容・理由	　		
	介護認定申請	1　なし　2　申請中　3　あり〔非該当・要支援・要介護(　　　　)〕	
	福祉手帳	1　なし　2　あり(身障　　　　　級・　　　　　　　　　　　　)〕	
	現在利用、相談している機関	1　なし　　　地域型在宅介護支援センター・居宅介護支援事業所
2　あり　　　保健センター・医療機関・福祉担当課・民生委員
　　　　　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	現在利用しているサービスの状況	1　なし
2　あり	
経済状況	1　自己負担ができる　　2　自己負担ができない	
	備考(a生活保護　bその他(　　　　　　　　　　)	
家族	家族構成	1　単身　2　高齢者夫婦世帯　3　高齢者世帯　4　その他(　　　　)	
	家族状況	1　日中不在　2　在宅・交流あり　3　在宅・交流なし	
	食事支援	1　同居家族　2　親族(a通い支援　b食事差し入れ　c買い物援助)3　支援なし	
健康状況	現在の疾患名、通院・往診等	　疾患名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)(　　　　　　　頃から)	
		未受診　　　　通院　　　　回／月・週、　　　　往診　　　　回／月・週	
		服薬　1　なし　2　あり	かかりつけ医(　　　　　　　　　　　)	
		医師の指示、療養、保健指導内容(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	主な既往疾患	1　なし　2　あり(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年前)
治療(有・無)　　入院(有・無)　　手術(有・無)	
	BMI	1　(体重　　　kg)÷(身長　　　m)＝(　　　　　　)　2　測定不能	
	四肢機能	1　問題なし　2　問題あり(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	視力	1　問題なし　2　問題あり(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	聴力	1　問題なし　2　問題あり(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	排泄	1　問題なし　2　問題あり(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	最近6ケ月の体重の増減	1　減った　　2　変化なし　　3　増えた	
食に関する状況	食生活能力	1支障なし	摂食　1・2・3(　　　　　　　)献立　1・2・3(　　　　　　　)	
		2支障はないが困難	買い物　1・2・3(　　　　　　)調理　1・2・3(　　　　　　　)	
			配・下膳　1・2・3(　　　　　)ゴミ出し　1・2・3(　　　　　)	
		3支障あり	火気管理　1・2・3(　　　　　)食費管理　1・2・3(　　　　　)	
	自立意欲	1　問題なし　2　問題あり(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	食事の回数	　　　　回／日　　　(外食の頻度　　　　　　　回／週)	
	一緒に食べる人	A朝　1　あり　2　なし	B昼　1　あり　2　なし	C夕　1　あり　2　なし	
調理・食事設備	1　十分　2　不十分(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
食材・食品入手先	1　なし　2　あり(食品店・コンビニ・スーパー・生協・移動販売・その他(　　　))	
総合判断　1承認　2継続承認　3調整後承認　4二次アセスメント　5他サービスヘ　6不承認・辞退	
特記事項・コメント