別記第3号様式
井手町食の自立「二次」アセスメント票
氏名　　　　　　　　　　　　　男・女　　調査日　　　年　　月　　日　　調査者(　　　　　　　　)
Ａ本人に内在する問題・食の自立性	A1　身体機能・疾病による困難	　	
	　	現在の疾患	1　なし　2　あり　(疾患名　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		服薬の状況	1　なし　2　4種類以下／日の服薬あり　3　5種類以下／日の服薬あり	
		主な既往疾患	1　なし　2　あり　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		食物アレルギー	1　なし　2　あり　(アレルゲン：　　　　　　　　　　　　　)	
		治療食・配慮食を要する食事の必要	1　なし　2　あり　(指示内容：　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　(疾病名：　　　　　　　　　　　　　　　)	
		BMI(体格指数)	1(体重　　kg)÷(身長　　m)＝(　　　　)　2　測定不能	
			やせ：18.5未満・標準18.5～25未満・肥満25～30未満・高肥満30以上	
		6ケ月以内に5％以上の体重減少	1　なし　2　あり(　　　kg)　3　不明	
		体重の増加	1　なし　2　あり(　　　kg)　3　不明	
		食の自立に影響する四肢機能障害	上肢の状態	1　困難なし　2　困難あり(麻痺・拘宿・痺れ・痛み・その他は特記)	
			下肢の状態	1　困難なし　2　困難あり(麻痺・拘宿・痺れ・痛み・その他は特記)	
		視力障害	1　なし　2　あり(買い物・調理・摂食・その他)	
		摂食・嚥下動作	口ヘの取り込み	1　問題なし　2　問題あり(状況：　　　　　　　　　　　　　　　　)	
			咀嚼	1　問題なし　2　問題あり(状況：　　　　　　　　　　　　　　　　)	
			嚥下	1　問題なし　2　問題あり(状況：　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		食飲	1　普通　2　問題あり(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		食事回数	　　　　　回／日(朝食がぬける場合は起床時間　　　時頃)	
		低栄養	1　なし　2　あり(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		排泄	<便秘気味>	1　なし　2　あり　　回／週、下剤は何を(　　　)　回／週	
			<下痢気味>	1　なし　2　あり　　回／週	　	
		水分摂取	1　足りている　2足りていない(具体的に：　　　　　　　　　　)	
	A2　精神機能・知的障害による困難	
	　	抑うつ状態	1　なし　2　あり(具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		閉じこもり状態	1　なし　2　あり(具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		不安傾向	1　なし　2　あり(具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		依存傾向	1　なし　2　あり(具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		痴呆	1　なし　2　あり(具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		知的障害	1　なし　2　あり(具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	A3　嗜好・嗜癖・習慣・食生活状況	　	
	　	食資源	外食利用	1　なし　2　あり(　　回／週・月、種類：a和食　b洋食　c中華料理　dうどん　そば等	
			配食サービス	1　なし　2　あり(　　回／週、提供機関：公・私　　　　　　　)	
		いつもの食事内容	朝食	1　食べない　2　食べる(具体的に：　　　　　　　　　　　　　)	
			昼食	1　食べない　2　食べる(具体的に：　　　　　　　　　　　　　)	
			夕食	1　食べない　2　食べる(具体的に：　　　　　　　　　　　　　)	
			間食	　	

Ａ本人に内在する問題・食の自立性	A3　嗜好・嗜癖・習慣・食生活状況(つづき)	
	　	嗜好・食行動	食事時期	1　規則正しい　2　不規則(理由：　　　　　　　　　　　　　　　)	
			食形態	1　普通
2　工夫が必要(刻み・ペースト状・ピューレー状・ゼリー状・その他)	
			一緒に食べる人	朝(　　)昼(　　)夕(　　)選択肢：1孤食　2家族　3親族　4知人	
			嗜癖	A　飲酒　：1問題あり　2問題なし	B　喫煙　1　あり　2　なし	
	A4　食に関する意欲の低下(生活後退)	1なし　2あり(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	A5　食に関する知識・技能など生活能力	
	　	生活能力	買い物	1　できる　2できない　3やらない(a知識　b技能　c意欲　が欠ける)	
			食費管理	1　できる　2できない　3やらない(a知識　b技能　c意欲　が欠ける)	
			献立作成	1　できる　2できない　3やらない(a知識　b技能　c意欲　が欠ける)	
			調理済食品利用	1　なし　2一部分　3ほとんど全て	
		調理能力	調理	1　できる　2できない(している人：　　　　　　　　　　　　　)	
			片付け	1　できる　2できない(している人：　　　　　　　　　　　　　)	
	A6　食の援助とサービスを使いこなす力	1　あり　2　なし(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
Ｂ介護者〔家族・親族・近隣を含む〕の問題	B1　介護者の食事の知識・技能・意欲	
	　	食知識	　	1　十分　2　不十分(具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		調理技能	　	1　十分　2　不十分(具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		調理意欲	　	1　十分　2　不十分(具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	B2　家族とのコミュニケーション	1　良い　2　悪い(具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	B3　介護者の状態	
	　	身体機能・状態	1　問題なし　2問題あり(具体的に：　　　　　　　　　　　　)	
		生活状況	1　問題なし　2問題あり(a就労　b他に要援護家族あり　c家が遠い)	
		介護負担	1　重い(具体的に：　　　　　)2　中位(具体的に　　　　　)3少し	
Ｃ食事関連生活手段	C1　家計・食費	　	
	　	食費	1　十分　2　不十分(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	C2　住居・調理設備・食事環境の問題	
	　	調理設備	熱源	1　十分　2　不十分(具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　)	
			台所	1　使用しやすい　2　使用しにくい(具体的に：　　　　　　　　)	
		食事場所	1　食堂　2　居間　3　寝室　4　その他(　　　　　　　　　　　)	
		調理機器	1　十分　2　不十分(具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　)	
		衛生状態	1　良い　2　悪い(具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	C3　外出・買物などの交通手段	　	
	　	交通手段	歩行・自転車・自家用車・電車・バス・タクシー・その他	
Ｄ地域問題	D1	孤立状況	1　問題なし　2　問題あり(具体的に：　　　　　　　　　　　　)	
	D2	食に関する地域資源	1　問題なし　2　問題あり(具体的に：　　　　　　　　　　　　)	
	D3	家族・社会のインフォーマルな地域関係	1　問題なし　2　問題あり(具体的に：　　　　　　　　　　　　)	
特記事項コメント