別記第4号様式
二次アセスメント結果・利用調整シート
二次　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女　　　　　　歳

　	1　申請希望内容
　①新規　配食　　　　　　(　　　　)回／週　　(　　　　)食／日
　　　　　他食関連サービス(　　　　　　　　　)(　　　)回／月・週
　②現在　配食　　　　　　(　　　　)回／週　　(　　　　)食／日
　　　　　他食関連サービス(　　　　　　　　　)(　　　)回／月・週
2　調整の理由

3　調整変更の指示
　①配食　　　　　　　　(　　　)回／週　　　　　　(　　　)食／日
　　　　　　[理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]
　　　　　　本人の　合・否(理由　　　　　　　　　　　　　　　　)
　②他サービス　　　　　(　　　　　　)(　　　　　　　)回／月・週
　　　　　　[理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]
　　　　　　本人の　合・否(理由　　　　　　　　　　　　　　　　)
　③他サービス　　　　　(　　　　　　)(　　　　　　　)回／月・週
　　　　　　[理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]
　　　　　　本人の　合・否(理由　　　　　　　　　　　　　　　　)
　④他サービス　　　　　(　　　　　　)(　　　　　　　)回／月・週
　　　　　　[理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]
　　　　　　本人の　合・否(理由　　　　　　　　　　　　　　　　)
　⑤その他　　　　　　　(　　　　　　)(　　　　　　　)回／月・週
　　　　　　[理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]
　　　　　　本人の　合・否(理由　　　　　　　　　　　　　　　　)
4　利用不承認／本人辞退
　　　　　　[理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]
5　決定週間プラン(本人・家族・親族・私費配食等も記入する。)	
　	日	月	火	水	木	金	土	　	
朝食	　	　	　	　	　	　	　		
昼食	　	　	　	　	　	　	　		
夕食	　	　	　	　	　	　	　		
　　　　(食プラン作成者：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)