別記第6号様式

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　殿
井手町長　　　　　　　　　

在宅生活支援事業委託書

　　井手町高齢者等在宅生活支援事業実施要綱に基づき次の対象者の支援を委託します。

対象者	氏名	　	性別	男・女	生年月日　　　　　　
　　　年　　月　　日
　　　　　(　　歳)	
	住所	(電話)　　　　　　　　　	
委託開始日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
特記事項