別記第8号様式
在宅生活支援事業実施状況報告書
(事業所名　　　　　　　　　)
　　次のとおり実施状況を報告します。
実施年月	年　　月　	　実施日数　　　　　　　　　　日	
利用述べ人数	人　	　１日平均利用人数　　　　　　人	
事業内容	所帯区分	合計	
	生活保護又は町民税非課税世帯	その他の世帯		
配食サービス事業	人	人	人	
寝具類洗濯乾燥消毒サービス事業　	人	人	人	

利用料収入
	
　
	円　×　　　　　　人　＝　　　　　　円
円　×　　　　　　人　＝　　　　　　円	　
	
	円　×　　　　　　人　＝　　　　　　円