(別紙様式第1号)
井手町緊急時通報装置貸付申込書
申請者の状況	住所	　	
	氏名	　	生年月日	　	性別	　	
	老人世帯・身体障害者世帯・知的障害者世帯	
	手帳番号	　	等級	　	
	障害名	　	
	身体状況	　	
	日常生活の状況	　	
家族の状況	氏名	続柄	年齢	職業	備考	
	　	　	　	　	　	
民生委員の意見	　	
　上記のとおりですので、緊急時通報装置の貸付を申請します。
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　井手町長　　　　　殿

申請者氏名　　　　　　　　　　　　印