別記第2号様式(別表第3関係)
浄化槽変更届出書
年　　月　　日　　
　　井手町長　　　　様
設置者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　
印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　浄化槽の構造又は規模の変更をしたいので、浄化槽法第5条第1項の規定により次のとおり届け出ます。
1	設置場所の地名地番	　	
2	設置届出年月日	年　　月　　日	
3	変更の内容及び理由	　	
4	種類	①建設大臣型式認定浄化槽
　(名称　　　　　　　認定番号　　　　　　)
②その他	
5	処理の対象	し尿及び雑排水	
6	当該浄化槽において処理するし尿等を排出する建築物の用途及び延べ面積	建築物の用途
延べ面積　　　　　　　m2	
7	処理対象人員及び算定根拠	処理対象人員　　　　　人
算定根拠　別添のとおり	
8	処理能力	イ	日平均汚水量	m3／日　	
		ロ	生物化学的酸素要求量の除去率	％　　	
		ハ	放流水の生物化学的酸素要求量	mg／l　	
9	放流先又は放流方法	①側溝　　　②河川　　　③湖沼　　　④海域
⑤その他(　　　　　　　　　　　　　)	
10	工事を行う予定の浄化槽工事業者の氏名又は名称及び登録(届出)番号	氏名又は名称　　　　　　　　登録(届出)番号	
11	着工予定年月日	年　月　日　	12　	使用開始予定年月日	年　月　日　	
13	付近の見取図	別添のとおり	
14	その他特記すべき事項	　	
　行政庁記入欄
　	
　(注意)　4欄及び9欄は、該当する事項を○で囲んでください。