別記第3号様式(別表第3関係)

浄化槽処理対象人員算定書

棟別階別	建築用途	算定式	算定式中の変数の値	処理対象人員	
　	　	　	　	人	
　	　	　	　	人	
　	　	　	　	人	
　	　	　	　	人	
　	　	　	　	人	
　	　	　	　	人	
小計　　　　　　　　　	人	
処理対象人員(小数点以下切り上げ)	人	

　	設置する浄化槽の人槽	人