別記第4号様式(別表第3関係)

浄化槽使用開始報告書

年　　月　　日　　
　　井手町長　　　　様
浄化槽管理者の住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　
印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　浄化槽の使用を開始しましたので、浄化槽法第10条の2第1項の規定により次のとおり報告します。

1	浄化槽の規模	処理対象人員　　　　　　　　人	
2	設置場所の地名地番	　	
3	設置の届出又は建築確認の年月日	年　　　　月　　　　日	
4	使用開始年月日	年　　　　月　　　　日	
5	技術管理者の氏名	　	
　※　処理対象人員が501人以上の浄化槽に限る。		
6	浄化槽の保守点検を委託した浄化槽保守点検業者	氏名又は名称	　	
		登録番号	　	
7	浄化槽の清掃を委託した浄化槽清掃業者	氏名又は名称	　	
		許可番号	　	
　(注意)　次の図書を添付してください。
　　1　技術管理者が浄化槽法第10条第2項に規定する資格を有することを証する書類(浄化槽技術管理者認定講習会修了証の写し)
　　2　保守点検に関する委託契約書の写し及び清掃に関する委託契約書の写し