別記第5号様式(別表第3関係)

技術管理者変更報告書

年　　月　　日　　
　　井手町長　　　　様

浄化槽管理者の住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　
印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　技術管理者を変更しましたので、浄化槽法第10条の2第2項の規定により次のとおり報告します。
1	設置場所の地名地番	　	
2	設置の届出又は建築確認の年月日	年　　　　月　　　　日	
3	技術管理者の氏名	変更前	　	
		変更後	　	
4	変更年月日	年　　　　月　　　　日	
　(注意)　変更後の技術管理者が浄化槽法第10条第2項に規定する資格を有することを証する書類(浄化槽技術管理者認定講習会修了証の写し)を添付してください。