別記第6号様式(別表第3関係)

浄化槽管理者変更報告書

年　　月　　日　　
　　井手町長　　　　様

新たに浄化槽管理者になった者の住所　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　
印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　浄化槽管理者に変更があったので、浄化槽法第10条の2第3項の規定により次のとおり報告します。
1　設置場所の地名地番	　	
2　設置の届出又は建築確認の年月日	年　　月　　日　　　	
3　変更前の浄化槽管理者の氏名又は名称	　	
4　変更年月日	年　　月　　日　　　	

　(注意)　浄化槽管理者の変更に伴い技術管理者が変更した場合は、技術管理者変更報告書(別記第5号様式)を併せて提出してください。