別記第7号様式(別表第3関係)
浄化槽使用廃止届出書

年　　月　　日　

　井手町長　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　浄化槽の使用を廃止したので、浄化槽法第11条の2の規定により、次のとおり届け出ます。	
1　設置場所の地名地番	　	
2　使用廃止の年月日	年　　　月　　　日　　　　　	
3　処理対象	①し尿のみ　　　　　　②し尿及び雑排水	
4　廃止の理由	　	
※　事務処理欄	　	
(注意)
1　※欄には、記載しないこと。
2　3欄は、該当する事項を○で囲むこと。