別表第2〔1―(2)〕
工事計画概要書
設計者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
1　切土又は盛土をする土地の面積	m2	切土の面積　　　　　　m2	
		盛土の面積　　　　　　m2	
2　切土又は盛土の土量	切土	m2	搬入土量　　　　　　　m2	
	盛土	m2	搬出土量　　　　　　　m2	
3　擁壁	番号	構造	高さ	延長	
	　	m	m	m	
4　排水施設	河川
・
水路等	番号	種類	内のり寸法	延長	
		　	　	m	m	
	下水道	管径　　　mm	管径　　　mm	管径　　　mm	合計延長

m	
		延長　　　 m	延長　　　 m	延長　　　 m		
		材料	材料	材料		
5　道路	m
幅員	m
幅員	m
幅員	m
幅員	m
幅員	m
幅員	
	m
延長	m
延長	m
延長	m
延長	m
延長	m
延長	
	路面工法　　　　　　　　　　　　　道路面積合計
m2	
6　公園・広場・緑地	ア(　　)
m2	イ(　　)
m2	ウ(　　)
m2	エ(　　)
m2	
7　消防用に供する貯水施設	ア　貯水槽
(　　箇所)

縦　　　　　m
横　　　　　m
深さ　　　　m
容量　　　　　　m3	イ　消火栓
(　　箇所)
管径　　　　　　mm
1分間給水量　　　m3
連続40分間給水

可　　　否	ウ　池、沼、川
(　　箇所)
常時貯水量　　　m3
1分間給水量　　　m3
連続40分間給水

可　　　否	
8　がけ面の保護方法	　	
9　工事の危害防止のための措置	　	
10　その他の措置	　	
11　工程の概要	　	
　備考　1　4の排水施設「種類」は、側溝、水路、河川等の別に記載すること。
　　　　2　6の(　　)内は、公園、広場、緑地等の別を記載すること。

〔1―(2)〕
設計説明書
設計者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
施行地域の所在地	　	事業主氏名	　	
１　設計の方針	事業の目的	　	
	基本計画	　	
	工事中の災害防止計画	　	
２　開発区域内の土地の現況	土地の現況	市街化区域
用途地域
(　　　地域)
市街化調整区域	砂防指定地(　　　　　)
農振法農用地区域(　　　　　)
保安林　　　　　(　　　　　)
その他　　　　　(　　　　　)	
	地目別概要	区分	宅地	農地	山林	雑種地	その他	計	
		面積	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
		割合	％	％	％	％	％	100％	
	所有別概要	区分	自己所有地	買収予定地	その他	計	
				同意を得たもの	同意が得られないもの			
		面積	m2	m2	m2	m2	m2	
		割合	％	％	％	％	100％	
3	区分	住宅用地	公共の用に供する空地	住宅地以外の宅地	未利用地	河川水路その他の用地	　	計	
利用計画
開発区域内土地									
	面積	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
	割合	％	％	％	％	％	％	100％	
４　公共施設	公共の用に供する空地	区分	道路	河川	公園、緑地等	水路	下水道	消防貯水施設	計	
		面積	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
		割合	％	％	％	％	％	％	100％	
		管理者	　	　	　	　	　	　	　	
整備計画	　	土地の帰属	　	　	　	　	　	　	　	
	上記以外の公共施設用地	区分	取付道路	その他の用途	計	
		面積	m2	m2	m2	
		管理者	　	　	　	
		土地の帰属	　	　	　	
５　街区設定	街区の基本計画	　	
	個人住宅用宅地の規模	150m2以上
200m2未満	200m2以上
250m2未満	250m2以上
300m2未満	300m2以上

	計	平均一区画面積

m2	
	同上の宅地数	　	　	　	　	　	予定計画人口

人	
６　その他必要な事項	(道路の配置計画、利用区分計画、整備の内容等)	
	(公園等の設置計画、整備の内容等)	
	(排水施設の設置計画、整備の内容等)	
		
	(防火水槽、消火栓の設置計画、整備の内容等)	
	(給排水施設等の設置計画、整備の内容等)	
	(その他公共施設の設置計画、整備の内容等)	
	(公益施設の設置計画、整備の内容等)	

備考　1　1の「基本計画」は、基本計画の設定に関し特に留意した事項又は設計上考慮した周辺との関係事項について、記載すること。
　　　2　1の「工事中の災害防止計画」は、工事施工中の災害防止計画、方法等について記載すること。
　　　3　2の「土地の現況」は、施行地域が該当するものを　　で囲み、(　)内は種類又は番号を記載すること。
　　　4　2の「地目別概要」の「その他」は、列記の地目に該当しない国有林、保安林、河川水路、道路等の面積の合計を記載すること。
　　　5　3の「未利用地」は、山地、がけのり面等で用途が未定である土地の面積の合計を記載すること。
　　　6　3の「公共の用に供する空地」は、施工区域内においてこの事業により公共の用に供する空地の面積の合計を記載すること。
　　　7　5の「街区の基本計画」は、街区の基本計画設定に関し、特に留意した事項及び街区の基本としては計画した長辺、短辺の長さ及び面積を記載すること。
　　　8　6の「その他必要な事項」は、1～5で説明の不足しているもの、その他特記すべき事項を記載すること。
　　　9　施工地域を2以上の工区に分けるときは、各工区ごとに2～5を記載すること。

〔1―(5)〕
営業用純資本額調書
資産	金額	負債	金額	
現金
当座預金
受取手形
未収入金
仮払金
機械・工具・備品
建物
土地	　	　	支払手形
未払金
未払税金
受入金
預り金
純資本金
当年度利益金	　	　	
計	　	　	計	　	　	
次年度繰越純資本金	　	　	　	　	　	

〔1―(5)〕

営業沿革調書

創業	年　　月　　日	
創業後の沿革	　	
年　　月　　日	
　法令による登録等の番号及び年月日(建設業法、宅地建物取引業法その他)	年　　月　　日	
主要取引金融機関名	　	
資本金	　	
　備考　「創業後の沿革」は、組織の変更、合併、分割、営業の休止、営業の再開、商号若しくは名称の変更または資本金額の変更を記載すること。

〔1―(6)〕

工事経歴書

住所　　　　　　　　
工事施工者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
工事名	発注者	工事場所のある都道府県名	元請または下請けの区別	工事金額	着工年月	
					完成または完成予定年月	
　	　	　	　	　	　	
　備考　この表は、申請をしようとする日の属する事業年度の直前の事業年度について記載すること。

〔1―(7)〕

設計図書を作成した者の資格調書

年　　月　　日作成
氏名
生年月日	
年　　月　　日生　印	
現住所	　	
勤務先	(電話　　　　　)	
最終学校	卒業
(学部、学科名)　　　年　　月中退	
資格免許	登録　第　　　　号　　　年　　月　　日	
実務経歴	勤務先	所在地	勤務内容	在職期間	
				年月～年月	年数	
	　	　	　	　	　	
設計経歴	事業主	工事施工業者	場所	面積　ha	
	　	　	　	　	
　備考
　　1　技術士登録証の写しまたは一級建築士免許証の写しを添付すること。
　　2　技術士、一級建築士の資格がない場合は、学校卒業証明書及び実務経歴についての雇用者等の証明書を添付すること。
　　3　設計経理についての事業主等の証明書を添付すること。

〔1―(8)〕

資金計画書

(単位　千円)
年度
科目	年度	年度	年度	年度	計	
支出	事業費
○○費
○○費
○○費
○○費

事務費
借入金利息
借入償還金
○○○	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	
収入	自己資金
借入金
○○○
○○○
補助負担金
○○○
○○○
	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	
　備考　「収入」は、その調達先を明らかにした書類を添付すること。

〔1―(13)〕
開発行為に関する施行同意書

　　開発者　　　　　　の計画にかかる開発行為に関する工事の施行については、異議なく同意します。

　1　土地関係
所在地	地目	地積	権利の種別	同意年月日	権利者住所氏名	印	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　2　隣接土地関係
所在地	地目	地積	権利の種別	同意年月日	権利者住所氏名	印