別表第4(第6条関係)
　	以上	　	開発行為に関する工事
承認年月日　　　年　　　月　　　日　
承認番号　　　　第　　　　　　号　	　	
			工事の名称	　		
			施行地域の所在地	　		
			施行地域の面積	平方メートル		
			工事期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日		
			事業主住所氏名	(　　　　　　)		
			設計者住所氏名	(　　　　　　)		
			工事施行者住所氏名	(　　　　　　)		
			現場管理者住所氏名	(　　　　　　)		
　	　	　	　	　	　	　	　	以上	　	
		　	　	90cm以上	　	　				
		　	　		　	　				

　備考　材質は、風雨に十分耐えるものを使用すること。