別表第5(第17条関係)
工事完了届出書
年　　月　　日
　　井手町長　　　　殿
事業者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
　　開発行為に関する工事が、下記のとおり完了したので、井手町開発行為に関する指導要綱第17条の規定により公共施設届出書を添えて届出ます。
記

1	工事を完了した開発区域の名称	　	
2	承認番号及び年月日	　　年承認第　　　　号　　　　年　　月　　日	
3	工事完了年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
4	工事設計者の住所氏名	　	
5	工事施行者の住所氏名	　	
6	現場管理者の住所氏名	　	
7	設置した公共施設の名称	　	
8	その他	　	
※	検査年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
※	検査結果	合否	合否	
※	検査担当者	　	　	
※	検査立会者	　	　	
※	摘要	　	　	
(注意)　記載要領・添付図面は、別紙のとおり	

別紙
記載要領

　1　「7　設置した公共施設の名称」欄には、設置した公共施設の全てを記載すること。
　2　「8　その他」欄には、特記すべき事項を記載すること。
　3　「※」欄には、記載しないこと。
　4　提出部数は2部

添付図面等

　1　開発区域平面図
　2　開発区域縦断面図
　3　開発区域横断面図
　4　擁壁の構造図
　5　求積図
　6　その他町長が必要と認める図面
　7　工事写真
　8　提出部数は1部