別表第6(第17条関係)
公共施設設置届出書
年　　月　　日
　　井手町長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　
事業者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
　　開発事業関連施設として、下記のとおり公共施設を設置したので、井手町開発行為に関する指導要綱第17条の規定により届出ます。
記
1	開発区域の名称	　	
2	設置した公共施設の名称	　	
3	工事完了年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
4	工事設計者の住所氏名	　	
5	工事施行者の住所氏名	　	
6	現場管理者の住所氏名	　	
7	その他	　	
※	検査年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
※	検査結果	合否	合否	
※	検査担当者	　	　	
※	検査立会者	　	　	
※	摘要	　	　	
(注意)　記載要領・添付図面は、別紙のとおり	

別紙

記載要領

　1　この届出書は、設置された公共施設ごとに作成すること。
　2　届出の必要な公共施設は、次のとおり
　　道路(側溝)、集会所、公園・広場・緑地、河川水路、給水、排水、教育、ごみ処理、ガス、街路灯、防災、橋梁、その他
　3　「※」欄には、記載しないこと。
　4　提出部数は2部

添付図面等

　1　開発区域平面図(公共施設の位置を明示)
　2　設計図
　3　構造図(平面、断面、その他)
　4　工事写真
　5　土地の求積図
　6　その他町長が必要と認める図面
　7　提出部数は2部