様式第1号(第4条関係)
公共下水道一時使用開始・廃止届

年　　月　　日

　　井手町長　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
(法人の場合は代表者氏名)
電話番号　　　　　　　　
　　公共下水道の一時使用について、次のとおり届け出ます。
届出区分	□　開始　　　　　　　□　廃止	
排水場所	　	
使用目的	　	
使用水	□水道水　　　　□水道水以外の水　　　　□併用	
使用期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
排水人口	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
ポンプ	種別	口径
mm	揚水能力
m3／hr	平均稼働時間
時間／日	台数
台	摘要	
使用状況	　	
使用期間中の汚水量	水道水
m3	水道水以外の水
m2	合計
m3	
添付書類	　　1　付近見取図　　　2　平面図　　　3　縦断面図
　　4　使用状況を示す図書　　　5　その他