様式第2号(第5条関係)
汚水量認定事項異動届
年　　月　　日
　　井手町長　　殿
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
(法人の場合は代表者氏名)
電話番号　　　　　　　　
　　汚水量認定事項に異動が生じましたので、次のとおり届け出ます。
排水設備番号	　	水栓番号	　	
排水場所	　	
使用水	　　　□水道水以外の水　　　　□併用	
区分
事項	変更前	変更後	
排水人口	人	人	
業務内容	　	　	
ポンプ	種別	口径	揚水能力	種別	口径	揚水能力	
	　	mm	m3／hr	　	mm	m3／hr	
	平均稼働時間	台数	摘要	平均稼働時間	台数	摘要	
	時間／日	台	　	時間／日	台	　	
使用状況	　	
その他