様式第3号(第5条関係)
汚水量認定申告書
年　　月　　日
　　井手町長　　殿
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
(法人の場合は代表者氏名)
電話番号　　　　　　　　
　　次のとおり汚水量を申告します。
排水設備番号	　	水栓番号	　	
排水場所	　	
使用水	□水道水　　　　　　　　　　　　　　　□一般工場
□水道水以外の水　　　　　　排水区分　□その他
□併用　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　)	
使用水の用途	　	業務内容	　	
排除量	上水道	①使用水量
②減水量	m3
m3	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	①－②
m3	
	井戸	③使用水量
④減水量	m3
m3	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	③－④
m3	
	その他	⑤使用水量
⑥減水量	m3
m3	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	⑤－⑥
m3	
上水道以外の使用水量内訳	A揚水量／時間	B	ポンプ
稼働時間	／日	C	ポンプ
稼働日数	／月	D月当り使用水量
A×B×C	
	m3	時間	日	m3／月	
	m3	時間	日	m3／月	
減水量	製品名	規格	製造高
①	含有水率
②	含有水量
③(①×②)	備考	
	　	　	％	m3	　	
添付書類	　1　付近見取図　　　2　減水量の根拠となる書類
　3　その他