様式第4号(第5条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

汚水量認定通知書

　　　　　　　　　殿

井手町長　　　　　　　　　　印

　　次のとおり汚水量を認定しましたので通知します。

認定区分	□　井手町公共下水道使用料条例施行規則第5条第1項
□　　　　　　同上　　　　　第5条第2項
□　　　　　　同上　　　　　第5条第4項	
排水設備番号	　	水栓番号	　	
排水場所	　	
使用水の用途	　	業務内容	　	
区分
使用水	認定汚水量	使用水量に対する割合	認定期間	
水道水	m3	％	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
水道水以外の水	m3	％	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
計	m3	％	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
　(注)　認定事項に異動が生じたときは、直ちに届け出てください。