様式第5号(第7条関係)
年　　月　　日

公共下水道使用料軽減等申請書

　　井手町長　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
(法人の場合は代表者氏名)
電話番号　　　　　　　　

　　次のとおり公共下水道使用料の軽減等を申請します。

排水設備番号	　	水栓番号	　	
排水場所	　	
使用水	　　□水道水　　　□水道水以外の水　　　□併用	
発生年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
理由	(できるだけ詳細に記入してください。)