様式第6号(第7条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

公共下水道使用料軽減等適否決定通知書

　　　　　　　　　殿

井手町長　　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました使用料の軽減等については、次のとおり決定します。

区分	　　　□軽減　　　　□免除　　　　□却下	
排水設備番号	　	水栓番号	　	
排水場所	　	
使用水	　　　□水道水　　　□水道水以外の水　　　□併用	
決定内容	減額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	免除	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
却下の理由	　	
　(注)　1　軽減等の理由が消滅し、又は変更したときは、直ちに申し出てください。