様式第1号(第3条関係)

整理番号第　　　　　号

私道内公共下水道敷設申請書

年　　月　　日
井手町長　　　殿

申請者代表　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　

　　下記の私道に公共下水道を敷設していただきますよう承諾書を添えて申請します。
　　なお、公共下水道が敷設された場合には、裏面記載の申請人は速やかに排水設備の新設等及び汲み取り便所の水洗化することを申し添えます。

記

　1　私道の位置　　　　井手町

　2　私道の幅員・延長　　　　幅員　　　　m　　延長　　　　m

　3　私道の見取図　　　　別紙のとおり

(裏面)

私道内公共下水道敷設申請者名簿

番号	土地所有者	建物所有者	
1	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号	
2	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号	
3	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号	
4	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号	
5	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号	
6	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号	
7	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号	
8	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号	

様式第1号　別紙

私道の見取り図

　注　別記第1号様式(裏面)の私道内公共下水道敷設申請者名簿の申請者及び建物所有者の番号を、この見取図に記入して下さい。