様式第3号

証券還付通知書

平成　　年　　月　　日　　
　　(納付者)　　　　　　殿

(出納取扱金融機関等収納店)　印　　

　　さきに貴殿が納付されました下記証券を呈示したところ、支払の拒絶がありましたので収納を取消します。ついては証券を還付しますので当該納入に係る領収証書を持参して下さい。

記
納付金額	　	振出(発行)人	　	
納付年月日	　	振出(発行)日	　	
納付の目的	　	支払人	　	
証券の種別	　	支払期日	　	
証券金額	　	支払拒絶の理由