様式第4号

還付証券受領書

平成　　年　　月　　日　　
　　(出納取扱金融機関等収納店)　殿

(納付者)　印　　

　　私の納付取消に係る下記証券を受領しました。ついては私の所持している領収証書のうち、この金額については無効であることを認めます。

記
納付金額	　	振出(発行)人	　	
納付年月日	　	振出(発行)日	　	
納付の目的	　	支払人	　	
証券の種別	　	支払期日	　	
証券金額	　	支払拒絶の理由