様式第5号(第4条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

井手町長　　　　　　　　　　　

住民票コード変更照会書
　　　　　年　　月　　日あなたの住民票コード変更請求がありましたので、確認のため照会します。あなたの意思による申請に相違がなければ、下記の回答書に必要な事項を記入し、押印の上　　　　年　　月　　日までに住民福祉課へご持参ください。確認後住民票コード変更請求を受理させていただきます。もし、あなたの意思による請求でない場合はその旨を速やかにご連絡ください。

　(ご注意)
1　回答書は必ず持参してください。郵送されますと受理できません。
2　有効期限を過ぎますと、申請が無効となります。
※　ご不明な点につきましては、住民福祉課までお問い合わせ下さい。

回答書
年　　月　　日
井手町長様
　住民票コード変更請求の申請は、私の意思により申請したものに相違ありません。	
請求者本人	住所	井手町	性別	男・女	
	氏名	印	生年月日	年　　月　　日	

法定代理人	住所	井手町	性別	男・女	
	氏名	印	生年月日	年　　月　　日	
　(注)法定代理人欄については法定代理人が請求した場合にのみ記入してください。