様式第12号(第14条関係)

住民基本台帳カード　一時停止受理記録簿

受付番号	停止申請	受付日	カード登録者	申請者	連絡先	解除申請日	
			氏名	住所	生年月日	性別				
　	□電話	　	　	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
	□来庁									
　	□電話	　	　	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
	□来庁									
　	□電話	　	　	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
	□来庁									
　	□電話	　	　	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
	□来庁									
　	□電話	　	　	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
	□来庁									
　	□電話	　	　	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
	□来庁									
　	□電話	　	　	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
	□来庁									
　	□電話	　	　	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
	□来庁									
　	□電話	　	　	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
	□来庁									
　	□電話	　	　	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
	□来庁