様式第1号(第4条関係)

井手町木造住宅耐震診断士派遣申込書
年　　月　　日
　　井手町長　　　　　　　　　　様
(郵便番号：　　　―　　　)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　　　
申込者　氏名　　　　　　　　　　印　　
〔電話〕(　　　)　　　―　　　　　
所有等別(　所有者　・　居住者　)　　
　井手町木造住宅耐震診断士派遣事業実施要綱第4条の規定に基づき、次の住宅について耐震診断士の派遣を申し込みます。
対象住宅の概要	所在地	　	
	用途	専用住宅　／　併用住宅(併用用途：　　　　　　)	
	構造／階数	木造在来軸組工法・それ以外　　平屋・2階・それ以外	
	床面積	1階：　　m2　2階：　　m2　地下：　　m2　合計：　　m2	
	建築着工時期
〔建築確認年月〕	　　　　　年　　月ごろ(新築時)
　　　　　年　　月　　日　　(新築時)／不明	
	耐震診断の履歴	今回が初めて／本事業の診断歴あり／他(　　)の診断歴あり	
【備考】	

整理番号	　―	審査欄	　	
　上記【備考】欄には、
　　(1)　上記建物において増築・修繕・模様替・用途変更などがあった場合、その内容及び時期
　　(2)　上記建物が現在空き家の場合、その旨及び使用開始予定時期
　　(3)　本年度において上記住宅とは別の住宅もこの派遣事業を希望される場合、その旨及び申し込み時期などを記載してください。
　一戸建て以外の住宅にあっては、全住戸の申込書を同時に提出してください。
　所有者と居住者が異なる場合は、両者のうち、申込者以外の者の同意書(別紙)を添付してください。

(別紙)

井手町木造住宅耐震診断士派遣同意書

年　　月　　日
　　井手町長　　　　　　　　　　様
(郵便番号：　　　―　　　)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　　　
同意者　氏名　　　　　　　　　　印　　
〔電話〕(　　　)　　　―　　　　　
所有等別(　所有者　・　居住者　)　　

　下記申込者が、次の住宅について、井手町木造住宅耐震診断士派遣事業を利用して、当該住宅の耐震診断を受けることを同意します。

申込者	住所	(郵便番号：　　　―　　　)	
	氏名	　	
対象住宅の概要	所在地	　	
	用途	専用住宅　／　併用住宅(併用用途：　　　　　　)	
	構造／階数	木造在来軸組工法・それ以外　　平屋・2階・それ以外	
	床面積	1階：　　m2　2階：　　m2　地下：　　m2　合計：　　m2	
	建築着工時期
〔建築確認年月〕	　　　　　年　　月ごろ(新築時)
　　　　　年　　月　　日　　(新築時)／不明	
	耐震診断の履歴	今回が初めて／本事業の診断歴あり／他(　　)の診断歴あり	
【備考】	

　上記【備考】欄には、
　　(1)　上記建物において増築・修繕・模様替・用途変更などがあった場合、その内容及び時期
　　(2)　上記建物が現在空き家の場合、その旨及び使用開始予定時期