様式第3号(第15条関係)
住民基本台帳カード返納届
井手町長様

　下記の理由により、住民基本台帳カードの返納を申請します。

　　太枠内を記入してください。	年　　月　　日	
住民票コード	　	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
氏名	印	連絡先
電話番号	(　　　)　　　　―　　　
(　　　)　　　　―　　　	
住所	井手町	
返納理由	　	

法定代理人等が届出をする場合は、下記に記入してください。
代理人氏名	印	連絡先
電話番号	(　　　)　　　　―　　　
(　　　)　　　　―　　　	
住所	　	申請者本人との続柄	　	
(注)1　返納する住民基本台帳カードを添えて提出してください。(カードを紛失されたときは、申請書だけを提出してください。)
　　2　15歳未満の方、成年被後見人の場合は、法定代理人が申請してください。
　　3　法定代理人が申請する場合は戸籍謄本その他資格を証明する書類を提示してください。(本籍地が井手町の場合は不要です。)
　　※　詳しくは窓口係員にお尋ねください。

本人確認	□個人番号カード
□運転免許証
□パスポート
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	カード返納	受付	入力	
		有・無