様式第4号(第4条関係)
住民票コード変更請求書
井手町長様
　下記のとおり、住民票コードの変更を請求します。
年　　月　　日
本人	変更前住民票コード	　	
	住所	　	
	氏名	印	
	生年月日	年　　　　　月　　　　　日　　生	
	連絡先	自宅・勤務先	

法定代理人	住所	　	
	氏名及び続柄	印　　続柄(　　　)	
※太枠内について記入してください。

　(注)　1　本人及び法定代理人の方のみ申請することができます。
　　　　2　住民票コード番号の指定はできません。
　　　　3　請求者の本人確認のため、以下のいずれかの書類の提示をお願いします。
　　　　　 ○本人の場合は個人番号カード、運転免許証、パスポート、健康保険証、その他官公署の発行した身分証明書等
　　　　　 ○法定代理人の場合は上記の書類とともに戸籍謄本その他資格を証明する書類(本籍地が井手町の場合不要です。)
	
確認欄(※以下は記入不要です。)
本人及び法定代理人	□個人番号カード　　□運転免許証　　　　□パスポート
□健康保険証　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　)	
法定代理人	□戸籍謄本　　　　　□その他資格を証明する書類
(　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　	確認	電算処理	通知