様式第11号(第14条関係)
住民基本台帳カード一時停止申請書
井手町長様
　住民基本台帳カードの一時停止を申請します。
　　太枠内を記入してください。	年　　月　　日	
住民票コード	　	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
氏名	印	連絡先
電話番号	(　　　　)　　　　―
(　　　　)　　　　―	
住所	井手町	
一時停止理由	　	
　法定代理人等が申請する場合は、下記に記入してください。
代理人氏名	印	連絡先
電話番号	(　　　　)　　　　―
(　　　　)　　　　―	
住所	　	申請者本人との続柄	　	

(注)　1　15歳未満の方、成年被後見人の場合は、法定代理人が申請してください。
　　　2　法定代理人が申請するときは、戸籍謄本その他資格を証明する書類を提示してください。(本籍地が井手町の場合不要です。)
　　　3　一時停止を解除したいときは、一時停止解除申請書を提出してください。
　　　※　詳しくは窓口係員にお尋ねください。

本人確認	□個人番号カード
□運転免許証
□パスポート
□その他(　　　　　　　　　　　　)	受付	入力	
		　	　	

受付区分	窓口	電話