様式第9号(第13条関係)
住民基本台帳カード暗証番号変更(再設定)申請書
井手町長様

　住民基本台帳カード暗証番号の(　変更　・　再設定　)を申請します。

　　　太枠内を記入してください。	年　　月　　日	
住民票コード	　	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
氏名	印	連絡先
電話番号	(　　　)　　　　―　　　
(　　　)　　　　―　　　	
住所	井手町	

法定代理人等が申請する場合は、下記に記入してください。
代理人氏名	印	連絡先
電話番号	(　　　)　　　　―　　　
(　　　)　　　　―　　　	
住所	　	申請者本人との続柄	　	

(注)　1　暗証番号を変更または再設定する住民基本台帳カードを添えて提出してください。
　　　2　15歳未満の方、成年被後見人の場合は、法定代理人が申請してください。
　　　3　法定代理人が申請するときは、戸籍謄本その他その資格を証明する書類を提示してください。(本籍地が井手町の場合は不要です。)
　　　4　やむを得ない理由により、代理人に依頼される場合は、委任状及び医師の診断書や身体障害者手帳など本人が来庁できない旨を証明する書類を必ず提出・提示してください。
　　　5　代理人による申請の場合は、ご自宅に暗証番号変更(再設定)照会書を郵送します。必要事項を記入のうえ、住民福祉課までご持参ください。確認後暗証番号の変更又は再設定をさせていただきます。
　　　6　窓口に来られた方の本人確認をさせていただきます。
　　　※　詳しくは窓口係員にお尋ねください。

本人確認	照会書発送日	　	受付	入力	点検	
□個人番号カード
□運転免許証
□パスポート
□その他(　　　　　　　　　)	　		　	　	　	
	回答書受理日