様式第１号
新　規　・　継　続

総合事業対象者における一時的な区分支給限度額変更申請書

井手町長　　　様
（申請者）　事業所名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名　　　　　　　　　　　　

１　被保険者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　被保険者番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　現在利用しているサービス
　　　□介護予防訪問介護及び訪問型サービス
　　　□介護予防通所介護及び通所型サービス
　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

５　区分支給限度額変更の理由
　　　１.退院直後で集中的にサービスを利用することが自立支援につながるため。

　　　２.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

６　ケアプランの目標期間
　　　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日

７　次回見直し時期
　　　　　　　　年　　　月　　　日

【添付書類】
新総合事業利用者票、アセスメント様式、介護予防支援経過記録様式、担当者会議の要点

※	この様式は、確認を得て区分支給限度額を変更するために使用します。