様式第３号
高額総合事業サービス費支給申請書
(　　　　年　　月分)
フリガナ

被保険者氏名
	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
										
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号		
生年月日	　年　　　月　　　日生	性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　	
該当月分の支払額合計		
　	氏名	生年月日	性別	　介護保険の被保険者の場合
被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　井手町長　　　　様
　　上記のとおり関係書類を添えて高額総合事業サービス費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　住所　京都府綴喜郡井手町大字　　小字
　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印	
　注意　・　給付制限を受けている方については、高額総合事業サービス費の支給ができない場合があります。
　　　　・　この申請書の裏面に領収証を添付してください。
　高額総合事業サービス費を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振替依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	
町記入欄
区分	世帯集約番号	領収書確認欄	給付制限状況	備考	
1　単独
2　合算	　	　	有・無
給付割合	(所得分布の状況等を把握)