様式第５号
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　様

井手町長　　　　　　　　

高額総合事業サービス費支給（不支給）決定通知書

　先に申請のありました給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　月　日	
本人支払額	円	
給付の種類	　	
支給	□　する　□　しない	支給金額	円	
不支給・減額の理由	　	

支払方法	
□　　窓口払	□　　口座払	
お持ちいただくもの	・　この通知書
・　介護保険被保険者証
・　申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　	
			口座種目	　	
支払場所	　		口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
支払期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日
月曜から金曜
午前　　時～午後　　時										
			口座名義人	　	
問い合わせ先
　井手町役場　　　課　TEL0774‐82‐6165

不服の申立
　この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3ヶ月以内に、京都府介護保険審査会に審査請求をすることができます。
京都府介護保険審査会
京都市上京区下立売通新町西入藪ノ内町　TEL075‐414‐4674
　また、審査請求に対する裁決があり、なおこの処分について不服がある時は、裁決書を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内(6ヶ月以内であっても、裁決の日から1年以内)に本町を被告として(訴訟において町を代表する者は町長になります。)処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、次のいずれかの場合を除き、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできません。
　①審査請求があった日の翌日から起算して3ヶ月を経過しても裁決がないとき
　②処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき
　③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき